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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B2CEE7F81DD323
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日1時、朝の分の内服を取り出した。その際、処方控えを確認し、カートの中から内服薬を全て取り出したと思ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E9D30F7DB0F181D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は夜勤業務中。看護師Aが担当エリアの患者で血糖スライディングスケールが入力されている患者全員分の血糖を測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4DBFD9F610EA618
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ではゾルピデム酒石酸塩5mg錠(マイスリーGE)は他のストック薬と一緒に保管されている。マニュアルではゾル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7732A9E7D9593DB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全で入院している患者。乳酸カルシウム内服が29日の夕から開始となっていた。 本日昼の配薬時に朝の分の内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6C425202CF2FE9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日、血圧高値で翌日分の点滴にニカルジピン2mg混注の指示あり。指示受けした日勤看護師は、薬剤部に混注できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF324D2A06C890B8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 昼食の配薬時に配薬カートに朝のスピロノラクトン25mg錠(アルダクトンA GE)0.5錠が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H334B30A31B5136A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076B97C5625DC512
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1g(抗生剤)が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H995BE3A76986C53D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3282C5148E072C5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い