事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF015920CB73DB499
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でソルラクト500mlでルートキープ、点内に重ソウ2A指示あり、他看護師がルートキープした時点で重ソウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CDE319BBBBBD67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC76E9BDBF6F0347D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に投与すべき薬剤を、食後薬として処方した。処方前に薬剤情報を見たつもりだったが、不十分だった。薬剤師から疑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CECEE6F5F597A08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
開封されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFD47A2A2EA62683
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の前日にDrクラークが準備したと思われるジーラスタが、冷所(2〜8℃)に保管されていなければならなかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC8FADF464391DED
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電子カルテへのデータ未送信
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75699F1288CDF1A2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインドライシロップ50%を240mg処方するところ、誤って2400mgで処方オーダーしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59926AB467FD2B8F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:05に救急室で看護師が医師から口頭指示でノルアドレナリンを開始と受けオーダー指示がないまま間違えてアドレナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AC34D25C4E611DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/21夕方、皮膚科Drより1度熱傷の患者にリンデロンVGを投与すべきところをリンデロンDPを処方していると指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFADE8A4C248DF6FA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方の際、薬剤情報を確認したつもりだったが倍量を処方していた。薬剤師の疑義照会で処方を修正した。