事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95302A1B0781711C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸がん患者、化学療法実施中。アービタックスを1時間300mlで投与するところ、1時間100mlで投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83AD5474BA64DC0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度を設定し、通常は投与速度を指さし呼称で再確認するが、隣の患者のタイマーが鳴り対応後、確認を怠っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF43E28C1DA42CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する予定であったが、入院できるベットがなく急遽、血液培養2セットと抗生剤の点滴をして帰宅と指示が変更になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7BB9835B7F11D6A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル自己注射導入の指導を看護師が行った。ペンタイプであり、ペンタイプの指導は初めてであった。指導にあたり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D6B06FB7525EA6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡室へ先輩看護師と2人で患者を迎えに行き、酸素チューブをボンベにつないだ。 酸素ボンベの元栓を開放しないま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD746B4BADEB1BC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Hxカルテに切り替わり、アルコール禁止の表示がわかりにくい。 外来注射を行う際に、何人もの患者にアルコール禁で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA2D4B5AB3D8AB62
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10mLシリンジに生食10mLを吸ってオメプラゾールの準備をしようとしたが、薬液の吸引の際シリンジを引きすぎて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC74A2590CD06D41E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管チューブを使用が確定する前に開封し、使用しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA84A17EDC8BB24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に個人処方されていたヒュミラ皮下注シリンジ0.8mL(1/31に使用予定)を、他患者の注射指示の際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389CF9930F0BCCEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ツムラ人参養栄湯エキス顆粒(3.0g/包)1包/day 3×(3.0g/day)」にて処方あり。添付文書上は...