事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013C938349626900
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03508EEC96F9FEA5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/24誤嚥性肺炎からのCPA蘇生後のため救命救急センターに入室、当院の人工呼吸器「ザビーナ」を使用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E6E470B04A854
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE4C5391B946BA7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘のため手術室入室。硬膜外麻酔挿入後、全身麻酔の導入となる。 13:53 麻酔薬を麻酔科医の指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EEB231F559191D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AFD3DB5CB7D2848
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BVMで換気をするための準備で、緊急カート内のマスクを取り出した。空気が抜けていたため入れようとしたところ、空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517A7D13545E8446
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月18日16時47分に病棟より1年目MEスタッフAへ機器の使用方法を問う連絡があり,スタッフAは2年目スタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70617BA8A10743D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事象発生日、患者から末梢血幹細胞を採取した。採取した幹細胞を保存するために無菌的処理を行っていたところ、最後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EDDE050E05F6B98
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
STEMIにて緊急でPCIを行った患者様。 検査終了後、患者移乗を行おうとしたところCアームが退避されておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9116E0FA8F0347CB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドの酸素用アクアパックが破損しているのを発見する。生後7日、33週1日目の902gの児。当日0時にイ...