事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C826433FE12A0AF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時25分にICU入室。スタッフ不足の日勤ではあるがICU看護師は新人含め2人が入室時に受け入れに入った。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393873527D6469AA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSのためCPAPを装着し呼吸管理をしている患者を担当していた看護師は、ケア時と12時台に患者のCPAPが作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497F280D6F814C5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lオキシマイザーで投与中の患者。夜勤帯では酸素が3Lに設定されている事を確認していた。朝方患者から呼吸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B079DD85A40C80
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月23日午後、CH担当看護師が翌日の不足器械を準備台車のかごの中に入れた。 8月24日8時、手術に必要な物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5711E1F6AC6C52A1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体茎顕微鏡下離断術と白内障手術の器械出し看護師を担当していた。一件目と二件目の手術器械を自己展開した。物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C50D5A53FE4D5FF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影PHS番のため、ポータブル介助に付いていた。ICU1ベッドに入室されているS状結腸切除術後の患者のレントゲ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CF558E76CBA5987
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4月29日10時頃、病棟より人工呼吸器の使用に関する問い合わせがあった。 人工呼吸器本体を別の物と交換する際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63FDB959E3EE0DC0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤者(事象の当事者)が点滴の準備(薬剤と点滴ライン)を行なった。点滴内容は抗生剤と中心静脈栄養であった。中心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0635735636B701
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7026F6F67AD0C492
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠28週1日切迫早産で入院管理中の妊婦。 1日1回胎児心拍監視装置装着の指示があり、日勤で朝、胎児心拍監視装...