事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1848E25565199093
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98％から8L/分40％に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47336CC764C92BB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にアブゾーバカニスタ（炭酸ガス吸収剤）が半分変色していることに気付いた。交換目安が２／３であったためライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592365FD1C831A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科の下顎骨切断術の手術でコアTPS用のレシプロソーハンドピースを展開した。その際袋の中に器械が2点入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4077EC53AE7CD9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ・自動血圧計のコンセント繋ぎ忘れ。 帝王切開当日、患者より輸液ポンプのアラームが鳴っているとナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1379F92F7880459
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生患者に搬送用人工呼吸器を使用するため専用レギュレーター付き酸素ボンベを持ち込んだところ、酸素ボンベ残量が僅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBAE699DFEB8838C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送後、低酸素脳症・気胸でＩＣＵに入室の患者。当事者は長日勤中であり、患者入室前に人工呼吸器（サーボｉ）の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFACFA69B415DA93
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術用鉗子（シルペック鉗子）が、(1)以前まで毎回、当該手術時に業者から搬入されていたこと、(2)当院...
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