事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8BC0B918B27DF3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7D195D2B50980F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTEPHに対しPEA4日目の40歳代女性。12時前に抜管した後、ベッドの高さを一番下に下げる。抜管後は腰痛が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F719FC8FF441FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H771FAD54EA324C64
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の患者 14時にオムツ交換を行い際、ベッドのギャッジを下ろす際に回路に注意をしていたが、ウォータ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C99352BA3BDEC23
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はステントグラフト内挿術の器械出しについていた。術前の器械カウントでは器械の不具合・破損は見られなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAA251CC9B4A1A82
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横断性脊髄炎で人工呼吸器管理中の10歳男児。気管カニューレ(GB気管切開チューブ27Fr)を挿入中であり、20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB48A42C8C4BD345E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時、拘束範囲内で座位になりベッドコントローラーのスイッチを押してベッドの高さを上げていた。ベッド柵がナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE167BE6AF2E31335
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドクターヘリで他院へ患者搬送中、昇圧剤(イノバン)を5mL/Hで投与していた。他院のヘリポートへ着陸後、機体か...