事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17ED8ECFD200708B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19244598ADFAF18C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスCO2チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B428361CF1F1AC6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229E486576849F3F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のCO2吸着装置が接続されていないことを確認しないまま、麻酔導入し人工呼吸器を使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FCA889478A5832
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工血管縫合の器械出しについていた。医師が両端針で血管を縫合し糸を結んでいた際、糸が切れ針が1本返ってきた。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B264F208DE2B228
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し,日齢7(36週5日)人工呼吸器管理中(SLE2000,SIMV,Rate10)の新生児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C84A395409554F8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのベッドへの固定のテープを外した際にガスルートの途中の接続が外れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H322E2B86A442A8EA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心不全にて入院中の患者。1%オリベス200mLをシリンジポンプを使用して5.0mL/Hで持続投与をしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39ED31D563F83C0F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...