事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009ECA638B825B48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00オキシコンチン内服のため、看護師２名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5ｍｇが１錠多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BE1BBB038BEA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の８１歳の患者。６月２５日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B768538559B6B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エフピーＯＤ錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では４錠を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E0C4876A8B23A3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06ABFE6AC0306066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にネオーラルカプセル２５ｍｇ・５０ｍｇを各１カプセルずつ内服するところ、５０ｍｇを内服し忘れていたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AA80998D8AD9C7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１６腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った患者。疼痛があったため、指示を確認。指示では「カロナール６００ｍｇ内服」とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BC45FF4BAF22F1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0415359C7126C8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師が外泊分の薬を調べ用意してくれてある。日勤帯に入り、一応カーデックスを見たが、漢方のみ見落とす。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC8703E445C79C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口腔内の癌性疼痛に対して、デュロパッチテープ４．２ｍｇ貼付中の患者。レスキューの薬品として、オキノーム１０ｍｇ...
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