事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
132件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005CA40BF98BDD71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D81655167A0AE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018A8E5AE1121C3B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03909CCC612C260C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の本日夕方分の内服を配薬する時に患者から、昨日の夕方分の内服にもイグザレルトが配薬され、内服したというこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F990256AB389DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて２０１７年５月４日緊急手術後、５月６日にＩＣＵより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921E793E8ED524
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AVSDの患児（BW:3580g）。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EAF9A4307E925
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与、投与速度遅すぎ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085F5705D2E1511B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時訪室時、残量３００ｍＬであったソルデム３Ａ輸液が、１２時訪室時に残量８０ｍＬであり、１時間で２２０ｍＬを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCAE2353EFCB11
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎、脳梗塞でワーファリンの投与を受けている患者。５／１０までは神経内科の指示で朝食後に持参薬から３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A409B5079E91D22
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬で酸化マグネシウム錠３３０ｍｇを夕食後２錠飲んでいたが、手術後排便コントロール目的で酸化マグネシウム錠５...
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