事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025382302CEA7B76
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ＭＥ(５μｇ)の指示を1０μｇ施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EEE203C8DD9B3E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバの量変更を患者に説明が出来なかった事により、指示通りの自己投与が実施が出来なかった事例（過剰投与）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1E9ACE1151D913
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後指示で医師はボルタレン座薬25ｍｇの指示を出していた。看護師はPC画面からボルタレンの指示はわかったが、m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496EE2D9ACF26F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを朝・夕で皮下注射している。6/25〜血糖測定１ 100未満の時、ライゾデグその日は半量に減量(朝1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E957BC3E36CB63A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・嘔気時は就寝前にナウゼリン坐剤60mgを使用する指示を、誤って30ｍｇを使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H658984468F3FB31D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から朝血糖測定を自己で行ったと報告を受けた。 担当看護師は後でスケール表を基に単位数確認しようと思っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H677D34D52F054B61
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後インスリン単位の変更が続いているため、看護師と単位のダブルチャックを行う看護計画を立案していた。配膳開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7652465E4C4BB324
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前のノボラピットを事前に準備。この時、指示簿を確認したが８単位と思い込んでしまった。他者とは指示簿を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F3B9FF7ADD8DB0C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、患者は尿路感染症で入院する。スルバシリン1.5ｇの指示が出されていたが、看護師は3ｇを実施してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7BB63A2E46F7B38
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者の持続点滴を、実施する時に取りそろえてある点滴が、ソリタT１５００ｍＬ1本だった。指示が2...
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