事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078B54EBA694CC8E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DEE9B729193FC6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時より末梢点滴の本体にビタジェクト入りのソルデム1が投与されていた。点滴本体の残量アラームがなったため、点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFF9E7AF273087D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示では生食44ｍｌ+フロセミド2A 2ｍｌ/ｈであった。生食50ｍｌを44ｍｌにして使用するようになっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4AFCBD377DEBD6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認をすると、「飲んだよ」と言ったが、当日分のボックスに夕の薬が残っていた。翌日分のボックスの夕の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1A0AF308EBD0A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示はソルデム３Ａ５００ｍＬであった。しかし、生食５００ｍＬにソルデム３Ａ５００ｍＬの点滴ラベルを貼り、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15159A579DD4F953
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の処方で選択ミスがあったので薬剤師が疑義照会をした
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C399AC67F5D3D60
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスタミンコーチゾン軟膏の処方でレスタミン軟膏を患者に渡していた。 夜勤帯の処方（薬剤師不在時の処方） 「レス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H200350E499FD8645
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月３１日の指示簿にて「常用薬を確認。内服は３１日処方の内服のみ継続」との掲示あり。１月４日、薬剤師より内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28C4018AC9BE022C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬ベルソムラを配薬するところ、間違って不眠時の頓用薬であるロゼレムを配薬していたことを転棟時に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A211AE98A57558B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
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