事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B4C22ED872E4BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤(ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン)施行中。BP140台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28807D3C1EE14A32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より、点滴の過少投与量であったことの指摘をうける
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H493AD6D90B49DDA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
t-PAクリニカルパスで「SBP<140かつDEP105であれば1/3量に」と指示あり。ニカルジピン0.33m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DE3C3B1B9AB4E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エピルビシンをスタッフとダブルチェックし、12:33から点滴を開始した。全開投与であるため、3分間のタイマーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EFFB802F11C183B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴で2本/日から3本/日へ変更となった。日勤で輸液更新した時に3本輸液であれば65mL/hであるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8352FD74B9F50120
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子下骨折のため骨接合直後の患者。帰室時より輸血とメインを別の末梢ラインより投与していた。輸血終了後と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB632ADC6AA73B15E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC59E928131D005A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD6EABCAD0E2678D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与していた点滴が低速落下していることに気づく。バイタルサイン著変なし。医師に報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC108EE3A6A515E25
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命センター病棟で重症患者の入院点滴指示を出したが、指示簿に記載した内容が実施されなかった。