事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF826E54BD794F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チームの看護師より、29日朝から再開予定の薬はついているのかと確認され、28日夕に薬を内服させてしまったこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050740200E298262
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤術前精査にて入院中の患者。入院前は自己にて内服薬管理しており、入院後も自己管理であった。内服薬の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055C2E76F4CEED48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日3回(6時、14時、22時)抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4B099A84F76F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0709CF0AFF36D84E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時ころ脳梗塞後リハビリ目的にて入院中の女性。内服を自室で1週間カートで管理しており、内服確認に法室すると翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5ADCA606482FAA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
付き添いの母にて内服薬を管理している。1/4朝からバクタの内服が開始されている。バクタは月・水・金が内服日にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15BE084E996276D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を2人で準備を別々におこなった。指示コメントのテグレトールと大建中湯を注入してくださいと指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181644025B2C9010
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼手術後、点眼指導していたが、右眼手術後より見え方が不良のため、看護師にて点眼を実施していた。15時点眼実施...