事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088D58F1676D9C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF3604AF0F7DCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンRの開封日を確認せず、6/1で投与終了する予定であった静脈注射を、6/2・6/3と使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08626D6042D24BBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48822D81B36F51
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ4mgを1日1回20時貼付している患者。20時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9928BBB718631A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドプラムがPI紫の側管から投与する指示であったが、PI緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 PI緑のド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEBD65D6CCC5A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【中止薬の回収忘れ】 金曜日回診でラシックス20mgから40mgへ増量の指示。 40mg錠のセットはしたが、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H163E4FA137B30707
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/27日勤帯看護師が、3/25分のビソノテープが剥がされておらず、3/26分と合わせ倍量が貼られていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1774C448805FA1D5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師が、昼食後に患者が内服する予定であった病棟管理のビオスリー配合錠を、配薬することを失念していた。次の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B99C9414617DA2E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別において、他院から処方された薬剤の鑑別を行っていた。薬袋の記載内容を参照し、用法・用量を記載...