事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D2CFBC54CEA05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース5mgを生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208B50C5A836E90C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分 スルバシリン+生食100mLキットの準備を行った。その後担当看護師へ準備したことを伝えると14時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27FE4A06E3D53DE4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/21の夕方に耳鼻科受診後の処方薬を担当と一緒に付けていた。クラリシッド1錠、朝食後との指示だったため11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41EF3CA9D7C5275E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、生食2ポート100mL+メロペネム0.5g2Vのオーダであるが、注射の袋にメロペネムが入っていないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H661F03F3DA58EAF5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日指示にあったオメプラゾールを9時10分頃側管より静注投与する。9時20分頃にナースステーションに戻ると「タ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6991E39A73A164B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVR,PVR,TAP,PFOクロージャー後の患者でWf、ヘパリンコントロール中。 10/12 朝10時にワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75503526E431FD84
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医から紹介受診し入院となった患者であったが、紹介状が回収されていないことが分かり回収した。内容を確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C6B87E38B8A774E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/21 9時に主治医よりミルリーラ10ml/h⇒5ml/hへ減量と口頭指示を受け減量、口頭指示と同時に主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F9094549FBB5434
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リルゾールを朝食前、夕食前に内服していた患者 夕早くであるため、日勤で昼食前、夕食前の内服薬の準備をした リル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB73AF2F47EE84E1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発乳癌にて抗癌剤治療中。処方した薬剤が重複しており、14日処方の予定が、28日分処方されていた。院外薬局より...