事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF25F61122D10BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で事象当日入院した患者。当事者は当日入院受けをしており、入院時に持参薬あり。昼・夕・眠前薬があったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107AF40B7138A374
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MK術後17日目。食事時のつかえ感があるため胃カメラ施行し、医師の指示で絶食に変更となった。患者に絶食の説明は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1204ACF9F4C78760
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて、7/3左鼠径ヘルニア修復術施行した患者。入院後より、感冒症状あり麻薬であるコデインリン酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219E501AAF1D4306
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にクエチアピンとネオドパストンを注入している患者。準夜勤の看護師が準備する際、ネオドパストンのみ準備し、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277610FC4264B91A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日ボックスに患者が自己分薬し、看護師で内容確認をしていた。週末に外泊しており、28日の夕方帰院。帰院後、ボッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289100A4B5BEC4BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で髄膜炎疑いの患者。3/24夕から血糖システムが入力されていた。夕方の血糖値は、受け持ちではない看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7E45C9D60F4614
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
90歳男性。うっ血性心不全で入院中。一人暮らしの為内服取り出し練習をしている。他患者の食事介助などがあり、少し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D63A52F571BEE82
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フロセミドの内服が朝・昼であったが、昼の投薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34DC842D88C57269
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/16 CS施行予定、前処置のため、2/15眠前にピコスルファートナトリウム1本内服指示あり。掲示板前処置方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3787728461240471
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月19日夕分ラシックスオーダーあり、遅番看護師は日付に気づかず、1月20日点滴だと思いセットしてしまう。受け...