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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB6D3E44CA3C0F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝の内服薬を確認した際、A患者の内服薬がB患者の配薬BOXに入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EFF310FEF9480F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の業務終了後、指示受けし処理した。その際に、その直前まで血尿の結果カテーテルが閉塞した患者の対応をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88B6C503D341A29E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日分の内服薬チェックをしていると、ラキソベロンの内服薬袋に別の患者の処方箋が巻かれていた。 薬局に確認しに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F159EBB54B61FAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日朝分の内服セット時に、カート内に入っていた薬剤を患者名を確認せずセットした。 その日転棟する予定であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6042DB659BCAAEB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転院予定の患者A。冷所に保存していた看護師管理の水薬を出す際に、患者Aと同じ種類の水薬が2つあり、前回の余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFA4C74B02902266
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13に患者Aの持参薬を翌日7/14に返却するよう伝えられる。 7/14に他看護師より患者Bに返却する分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7D391EB18579BE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時、1処方1薬品×3枚の定期投薬に他患者の1処方1薬品(デパケン)を誤って配薬してしまった。病棟より指摘を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD001C5B9C6F8ECC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全急性増悪で入院し、点滴加療実施中。4月17日夕より内服開始となり、当事者は主治医より指示を受けた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1DFC9DB851C9799
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13 9時半ごろ患者A(7/12退院)のご家族よりTellにて問い合わせあり。7/11夕食後に渡された薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1F9E103295369EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院された患者より退院時に渡された処方の中に違う患者の処方があると外来より頓用薬を預かる。1/21の退院時に渡...