事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB6442F912F7BD8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219029269F9543EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを持続投与し鎮静・挿管中の脳出血の患者。 4月27日23:55より使用していたフェンタニルの空のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BF7C0B5D9F0073
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ラクナ梗塞で入院中の患者。現在急性期治療は終了しており、内服加療を行っていた。意思疎通が可能だが、認知症あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3100DBC21CC3B9E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2：00に看護師Aが麻薬残数確認し金庫にしまったが、9：30にNS室テーブルの下にオキシコドン5ｍｇ1錠が落ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5C1BBBFB58F6FA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟Ａより連絡があり、高カロリー輸液が一人分上がってきていないと言われた。薬局の記録ではミキシングをして病棟Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A530D2F144C6A5E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管が抜去されたためミトンを外し両手がフリーとなっていた。 掻痒感を訴えていたが夕方訪室時、当事者２に剥がした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC2974A2E182779
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻の腹式付属器摘出術の手術中に使用したレミフェンタニル、エスラックスを誤って破棄しそうになった。全麻の腹式付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6067C3239B9369C1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月６日AM11:00ごろ中央手術部サテライト薬局に立ち寄った際、向精神薬管理庫の上に使用後と思われる麻薬入P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6273B7E02CCA9545
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日帰り体外衝撃波破砕術のご案内（午前）に基づいてチェックリストを見ながら、患者、家族（妻）へ説明していた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6573A45F2704B222
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/28に外来注射（4/29実施分）を調剤し、外来へ払い出した。調剤した薬剤が冷所保管の薬品であったが、冷所保...
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