事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBD1648A0DD875
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンSが一日二回朝夕食後で処方されたため、添付文書上は一日一回の薬であることを医師に伝えたところ、一日一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0892201444527014
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B08CE5FB8283BB5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、４回に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E227AF2870AC5B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常、センノシド錠は寝る前服用であるが、朝・夕食後服用で処方されていたため疑義照会を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00400E734DFEC7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフロセミドが内服から注射へ変更となった。そのため1包化されてある薬からフロセミドを抜くように指示が出た。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1161AE939096FFA1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／２／１３ 漢方薬（ツムラ１７）を６包（１日３包 ２日分）調剤。その時に調剤者が輪ゴムで漢方薬をまとめ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13540E4343A1791F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方薬剤にて、一包化薬剤と散薬が処方された。朝食後の散薬（エナラプリル錠粉砕）１種類を昼食前の一包化薬（ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1500355842A275D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠１５ｍｇ３錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠４ｍｇ３錠、ガスコン錠４０ｍｇ３錠の錠剤分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE6B542B1691299
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内の外来処方において、ビソプロロールフマル酸塩錠２．５ｍｇ １日１回朝食後０．５錠で処方されており、半分に割...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D07E3A3088F0329
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/28アルブミナー投与準備時に注射伝票に「ロット番号を貼って下さい」と書いていたが、気付かなかった。知識不足...
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