事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8A0CAD4C7A703
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数種処方薬がある中、【ロペラミド塩酸塩カプセル1mg 1回12カプセル 10回分】の処方をそのまま調剤・監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7415E2F3A9B4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの児に、アセトアミノフェン20%、1g×3回の指示あり、1日最大量も理解していたが、間違いに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134DFAEE9F2C14B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフジトレンピボキシル錠「サワイ」の処方のところ、セフカペンピボキシル錠「サワイ」で調剤されていたのに気が付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166A5EE91EB22A6A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の再々調剤(一度調剤したものの追加があり再度再調剤)の監査時に薬袋作成者が本来中止の指示だったフロセミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2958950D5A342DB0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠15mg 1錠/寝る前の処方に対して、ベルソムラ20mgが調剤されていたことを気付かずに検薬を通し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B58FF9DD1BA8A09
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリプタノール錠10mg 4錠 分3(1:1:2)粉砕不均等の指示であったが、疑義照会せず、調剤されてきたもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B8988DF8585D86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イトリゾール内用液が夕食後投与で処方されていた。また通常量の半分で処方されていた。(添付文書上は空腹時投与)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B996A5732C720D1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方において、一包化調剤のうち昼食後にシプロフロキサシン・ビオスリーの2種類の薬が入っていなければならない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB191DC6AE76893EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬剤のピッキングでニカルジピン塩酸塩注射液2mgのところニカルジピン塩酸塩注射液10mg を取り揃えてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB561F4496F591D8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の日勤帯。パントシン錠200mg6錠/毎食後、マグミット錠330mg3錠/毎食後で処方あり。 通常であれ...