事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDEBFCDE3BD9DB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の処方薬が不明なため探していたところ他患者の配薬BOXにあるのを発見した。夕食後に受け持ち患者のザ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124A7F244C6E2113
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から口頭伝達なくハンプの持続使用を開始するようオーダがされていたが、対象患者は脳外科の手術後の患者であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23485C4E0BF81C28
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の検温表を確認すると、直接指示を聞いていないロピオンのオーダあり。発熱や疼痛なく経過しているため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C121F41641D6BC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
面会に来ていた患者の友人が、注射ラベルの名前が他の患者であることに気づきナースコールがあった。訪室し、注射用ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DBBDD4CCD2F70F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の処方を頼まれたが、同年齢で同日入院の別患者に処方。その後、間違いを指摘され、訂正をし処方自体は取り消さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H851EF692B7852ED5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/23この患者Aにフェンタニル10ml×3Aオーダーあり。医師は麻薬伝票にサインして処方内容を記入し看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91C5381711144389
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験服薬日誌を交付する際、別の患者氏名が印字された日誌を誤って交付。同日夜、ご家族から服薬日誌の氏名が自分では...