事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0C2BA78EB8DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が同日に、7日分・8日分と重複して処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、7日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04322CDBB8221DDB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科と内科の併科受診で両科とも処方箋が発行された。以前より受診科の整形外科では胃粘膜保護としてレバミピド錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053D566D3BC112C7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘薬の処方が重複されていたので薬剤師が医師に疑義照会をしたところ削除となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0677AF177F8A0312
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の89歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、9/22昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57A8596727129
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が定期処方を入力した。別の医師が処方されていることに気づかず、再度処方した。薬剤師が重複処方に気づき疑義照...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0803F79652C938CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が定期処方を入力。その後入力したことを失念し再度入力した。薬剤師が重複処方に気づき疑義照会、処方は削除され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4BFE824DA65088
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
現在ワーファリン1mg/日で INR:1.2で推移のところ、ワーファリン錠0.5mg 1.5錠 1日1回夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA937DDAB02E14B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がモサプリドクエン酸塩錠5mg3錠1日3回を処方した。薬剤師が重複処方に気がつき疑義照会、一方が削除された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174826DEECEA31B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が1日ずれて重複処方されていたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ削除になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B9E296FC03B10A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液の処方がエルネオパ1500mL+強力ネオミノファーゲンシー20mL4A+KCL注20mEq20mL1キット...