事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020747D5FF4D1051
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イナビルが予防投与の処方量になっていて、治療目的で処方されていたので薬剤師が医師に疑義照会をしたところ、単回投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268F398DBFD23C4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠30mg2錠1日2回朝・夕食後で院外処方が発行された。院外薬局より用法用量について確認の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B73F96B45EFFDD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がヘパリンナトリウム注5千単位/5mL2単位+生理食塩液38mLをオーダーした。薬剤師が少量であるため疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B93CB1180CF897
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、患児の便秘症状が軽減したため、酸化マグネシウム内服を2回/日から1回/日に変更することにした。この時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553A3CA48D5EDAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/15PM10時サワシリン処方内容の確認不足により、通常量の1/3の量で処方してしまった。「疑義照会」
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F26BA9B7DFC817
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が頓服としてカロナール細粒200mg/g 250gを処方した。薬剤師が処方量の間違いに気づいて疑義照会し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068BCE160988E19B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10%ブドウ糖40mL+生食10Aと前日上級医によりオーダーされており、同様に継続とした。 正しくは10%ブド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078674DFF4F1CE93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がフェキソフェナジン塩酸塩錠60mg 3錠 1日3回と処方した。薬剤師が処方量が多いことに気づき疑義照会、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816CE8AC6D50961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘症に対してパンテチン3g+酸化マグネシウム250mg6錠 / 分3で処方していた。 便通に応じて患者の自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088448B14FFFF2CD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がレボフロキサシン錠250mg 2錠 1日1回で処方した。薬剤師が腎機能の低下があり処方量が多いのではない...