事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1848E25565199093
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98％から8L/分40％に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B99398185BDF28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2503B7BE7B3B8D83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301684FB99E18F19
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路の呼気と吸気が逆につながっていることに気づかなかったため、加温器の温度が上昇しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32367322AFE2B737
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下前方切除術で、患者入室時後硬膜外麻酔挿入し、全身麻酔導入終了後体位固定のためマジックベッドを吸引する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB41F35B841ACD9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来診療中。前の患者の血液が内診台に付着しており、診察後、看護師が内診台を拭いた。次の患者を内診台で診察し、診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413324378BFE64BD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後透析の患者の準備をしていて4人まではコンソールの画面と確認したが、最後に残っていたので（前日ダブルチェック...
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