事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013C938349626900
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。眼科基本セットと白内障マイクロセットの器械を展開した。手術に必要な器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC9275A6B59334
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4E6E470B04A854
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リークエラーが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F38F27D048C96
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12399673CBD9C9DD
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＩＰＡＰ使用中の患者。勤務はじめの呼吸器確認で、指示された設定と、実際の設定が違っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19244598ADFAF18C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスＣＯ２チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D751BBB895E6CDC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援左腎部分切除術を予定しており、看護師が手術前のロボットの準備を行っていた。モニターに映し出される画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225E25C2B284A78B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管後に麻酔器を患者の右側足下に移動させようしたところ、麻酔器のパイピングが適切な位置ではないことを麻酔科医師...
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