事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C80CA753A2E59E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3BA541085CB6AD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／７に骨盤骨折にて緊急入院となった患者。内服薬は自宅では夫が管理していたと情報あり、入院後は看護師が管理し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48822D81B36F51
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ４ｍｇを１日１回２０時貼付している患者。２０時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D941B8F7AF46135
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C911EE91BD2A66
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日退院予定だったこともあり、看護師管理となっていたホクナリンテープを母親管理とした。朝9時に朝の内服薬確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1117C29C9AD8BFA6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：４０血糖測定、ノボリンＲフレックスペン投与のため訪室すると、指示では２単位投与予定のところ「血糖は１７５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163E4FA137B30707
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／２７日勤帯看護師が、３／２５分のビソノテープが剥がされておらず、３／２６分と合わせ倍量が貼られていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB2FD582E9791DD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＰ処方であったプラザキサの与薬忘れがあり、翌日の看護師が発見した。医師へ報告し経過観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C399AC67F5D3D60
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスタミンコーチゾン軟膏の処方でレスタミン軟膏を患者に渡していた。 夜勤帯の処方（薬剤師不在時の処方） 「レス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CECEE6F5F597A08
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開封されていた。
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