事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F5398870E6D813
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01014A7B9FDEEAA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...