事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A93250F8CC750B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496A1103F89A740
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
イントラリポス終了後に、メインの点滴を繋げることとなっていた。イントラリポスが終了したのでポンプを止めてきたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DFEA4F62558B23
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前6時訪室し、点滴の残量を確認すると残り100mL程に少なくなっていた。点滴速度を確認すると86mL/hと設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A7DBB8FC92EF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム(抗生剤)をフラッシュせずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C758850FF98CC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回投与の観察を怠った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E5B9D32138C65E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
26週4日、563gの児。PIカテーテル留置しており、側管よりソル・コーテフを0時・6時・12時。18時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28807D3C1EE14A32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師より、点滴の過少投与量であったことの指摘をうける
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2892A8D14608A8F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分になっても血圧60mmHg台であり上昇しないため、再度ルートを確認すると、枕元のシーツ汚染があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A07F4B14817127
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩化Ca補正液1mEq/mL 20mLを投与する予定であったが、間違えて塩化カルシウム注2%20mLを持続投与...