事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A83C812428D1DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日10時にカンサイダス投与行っていた患者。ワークシートには、10時カンサイダス、6時カンサイダス前後NSフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CDE319BBBBBD67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC5CD12E12B256
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D2CFBC54CEA05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース5mgを生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072175E1C705BF28
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時から11時に投与予定の点滴が8時に終了していることに、患者からトイレコールがあり訪室した際に発見。すぐに次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0850939C891D4DA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眩暈・嘔吐で入院のDura heart装着中の患者。入院時、生理食塩水を100mL/Hで投与していた。指示コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085F5705D2E1511B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時訪室時、残量300mLであったソルデム3A輸液が、12時訪室時に残量80mLであり、1時間で220mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BC45FF4BAF22F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻出血のたれ込みから呼吸不全に至った患者。入室後、22時からPMX実施していた。翌日7時に膜詰まりでPMXから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9E4DB723D93637
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 11:13点滴本日分を交換の為点滴を確認...