事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C1668EA0669570
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日９時４０分血糖コントロール目的で予約入院される。 主治医の指示にビクトーザは朝食直前と記載されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059962033F0D7747
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値により食事直後にノポラピッド皮下注を行っている患者であった。下膳中に帰宅願望のある患者の対応をし、申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08276E293E443A6B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は定時7：30にインスリングラルギン８単位を皮下注していた。毎食前には血糖値を測定し、スケールでヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA90F505764FAA2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EEE203C8DD9B3E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバの量変更を患者に説明が出来なかった事により、指示通りの自己投与が実施が出来なかった事例（過剰投与）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170CF26B64C0DA32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17EA50212D25AC8F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スケールインスリン無投与。夕食前血糖測定を行い171ｍｇ/dlでスケール指示があり確認していなかった。19時2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEF3F59663C83F3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞、左外腸骨動脈出血後、２型糖尿病の患者。本日夕食前にＢＳ：９７ｍｇ／ｄＬであった。ワークシートでダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20FC3B837F6E8AF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの注射を定時打ちで始まることになり、指示受け、医師からの連絡も聞いた際に食事前ではなく食事後にインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21583F31493E1060
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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