事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
271件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0014D1FDA86F091E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤＢＭ６錠、酸化Ｍｇ３錠 分３のところ ミヤＢＭ３錠、酸化Ｍｇ６錠 分３で投薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006DFDA296A31A6E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＴ?Ｄ植え込み術後、２型ＤＭの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0188FB072D73B708
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の自己管理困難な患者。医師に用法・容量の指示は受けてあり、内服薬と一緒に指示内容も表記してあった。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03988E37AC1C5971
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルが低く、朝食後の内服はスキップしたと夜勤者から申し送りあり。昼食時に主治医より、状態が良いため指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04829FC35A7CC003
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／２６（水）配薬業務時、１０／２７（木）の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0677AF177F8A0312
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の８９歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、９／２２昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A4B099A84F76F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09ACD459484A9BDA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１３膿胸の疑いで入院し、右肩から背中にかけて痛みを訴えていた。痛み止めが処方されていて、遅番看護師が確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF25F61122D10BA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で事象当日入院した患者。当事者は当日入院受けをしており、入院時に持参薬あり。昼・夕・眠前薬があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
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