事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B4C22ED872E4BB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昇圧剤（ドパミン塩酸塩・ノルアドレナリン）施行中。ＢＰ１４０台であったため指示簿を参照しダブルチェックにてノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219029269F9543EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを持続投与し鎮静・挿管中の脳出血の患者。 4月27日23:55より使用していたフェンタニルの空のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5C1BBBFB58F6FA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟Ａより連絡があり、高カロリー輸液が一人分上がってきていないと言われた。薬局の記録ではミキシングをして病棟Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC2974A2E182779
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻の腹式付属器摘出術の手術中に使用したレミフェンタニル、エスラックスを誤って破棄しそうになった。全麻の腹式付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4AFAD543F06609
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月23日、虫垂切除術の手術予定の患者へ術前に2本点滴（ヴィーンF／ヴィーンD）が出ていた。絶食中のため前日か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6573A45F2704B222
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/28に外来注射（4/29実施分）を調剤し、外来へ払い出した。調剤した薬剤が冷所保管の薬品であったが、冷所保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69BDA78FB248F709
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時に、インスリンを投与した後に患者から呼ばれたため、インスリンをトレイごと配膳車の中に置いてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF444B5F263EEEE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｉ型糖尿病にて定期的に血糖測定施行している。昼の血糖測定施行し、ワークシート画面から血糖測定一覧を開いて、血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72429FD8AE87A523
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/9 ERCP・EPBD・排石・ERBDが透視室で施行された。前投薬に通常ミタゾラムを静注される為準備してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883FA201A15947B1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時48分から16時７分にプレアミンP・塩カル注・ラシックス・メインをそれぞれのトレーに入れ更新していた。そ...
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