事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB6442F912F7BD8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BF7C0B5D9F0073
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ラクナ梗塞で入院中の患者。現在急性期治療は終了しており、内服加療を行っていた。意思疎通が可能だが、認知症あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1A1ADA2D2A0EE7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/23心不全で入院中の61歳男性。前日より外出をすることが決まっていた。日勤者より、昼分の内服がカートに残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3100DBC21CC3B9E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2：00に看護師Aが麻薬残数確認し金庫にしまったが、9：30にNS室テーブルの下にオキシコドン5ｍｇ1錠が落ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7017EB0A6E638AF0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【疑義照会】イグザレルトが適応外で処方され、監査で気づかずに1日分内服された。その後病棟薬剤師が気づき中止とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E7F27ADA8C11A48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１６日１５時１０分に病棟Aから病棟Bへ転棟となる。 ２月１７日は透析 ２月１８日の清拭の際に、硝酸イソソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D7CCE0B42D4D45
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セキソビット１回２錠服用のところ、１回１錠と薬袋に記載のまま患者に投薬してしまった（薬剤の量は合っていた）。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BB2F920F79C2278
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダー業務で、金庫薬である抗精神病薬の確認を行った。その後チェックリストのみ定位置に戻し、金庫内に戻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C42F36EB5554BEB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・準夜勤務時に内服薬の確認をしようとした際に、1錠残っているはずのホリゾンが紛失していることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA705DF4292CC98E1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時頃訪室した際に、昨夜与薬した頓用のエチゾラム（眠剤）１錠が与薬ケースに残されており、内服しなかったことが判...
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