事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005CA40BF98BDD71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVラインの投与点滴が13:00よりソルデム1からアセトキープ3Gに変更となり、流量が40ml/hrから20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006DFDA296A31A6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRT?D植え込み術後、2型DMの患者。 1/25〜トラゼンタからテネリアに内服薬変更となっていた。2/2〜の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007AEF453A9FBF61
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がゼローダを1日1回内服で処方した。薬剤師が疑義照会し1日2回内服に変更された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008439C311431F7A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤名:ミヤBM 1月27日、小児科、医師より入院患者(小児)へミヤBM1.5g/日、1日2回朝・夕食後の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0088D58F1676D9C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液の隔壁を開通しないまま輸液を施行した。輸液が終了し抜去した看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CA984E74611F1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品名:プレドニゾロン錠5mg プレドニゾロン錠5mg 1日1回 朝食前でオーダーあり。 疑義照会後、朝食...