事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0107E0574669F89E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リパクレオン4錠無投薬した。リパクレオンの残数が多いことに他看護師が気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0175444633B81745
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール内服の一般指示があったが、処方薬・持参薬共に無く、入院時(4/3)から内服出来ていなかった。4/11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0539D18E874B6EAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に不眠時ルネスタ1mg2錠の指示があったが、1錠のみ患者に手渡して与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA8D0976363C2F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF3604AF0F7DCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンRの開封日を確認せず、6/1で投与終了する予定であった静脈注射を、6/2・6/3と使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844F67EDBABA77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08626D6042D24BBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持ち込み薬が継続投与かどうか口頭で確認して継続投与としたつもりであったが、医師は中止にする予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892201444527014
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットで、カンサイダスを取り揃えるところキュビシンを誤って取り揃えた。注射トレーへのセット、鑑査時でも...