事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0828145CE3DE75
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行に伴い病室から透析室へ、患者を循環器内科医師と看護師、臨床工学技士が人工呼吸器とともに搬送した。透析施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DAD32C26300B0C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にてバスキュラーアクセス留置後，高血症の治療のため，緊急透析を施行することとなった。透析指示書へ記入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201B87D1BAE938B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全、うっ血性心不全で入院となった患者。腎不全悪化により透析開始となったが、状態改善により透析を一旦離脱して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2305FE6A089DB2BB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予期せぬ作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575C08DF0A6E2943
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの１１ｂｅｄにあるＨＤ用コンソール「ＴＲ?３０００ＭＡ（自動プライミング）」が機器不良のため予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72429FD8AE87A523
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/9 ERCP・EPBD・排石・ERBDが透視室で施行された。前投薬に通常ミタゾラムを静注される為準備してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F403E280699334C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aが透析実施中、隣のベッドで透析予定の患者Bがベッドで入室。患者Aのベッドで使用中の血液浄化装置のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA04AE29236641178
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB897820FB96537
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の設定間違い
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