事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068BCE160988E19B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０％ブドウ糖４０ｍＬ＋生食１０Ａと前日上級医によりオーダーされており、同様に継続とした。 正しくは１０％ブド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF51F0DC9A00A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数３１週０日、極低出生体重児。本日火曜日であり、定期のケイツーシロップの内服があったが、日勤帯で内服し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9928BBB718631A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドプラムがＰＩ紫の側管から投与する指示であったが、ＰＩ緑メインより投与の指示に変更となり施行した。 ＰＩ緑のド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B264F208DE2B228
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在胎35週5日で出生し，日齢7（36週5日）人工呼吸器管理中（SLE2000，SIMV，Rate10）の新生児...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE6C9B7BC68D95A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在処方されている分の内服薬（ホスリボン・パンビタン・インクレミンシロップ）を飲みきっていたが、続きの処方が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A7CBBB32194CDE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの日付が違う点滴を交換してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42273E3732AF6BC2
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１日に７回、１回量８０ｍＬまでのミルク指示が出ていた児。当事者はミルク制限があることを把握しておらず、８０ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43DC16003D3690FD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルの閉塞に気づかず、２時間ほど循環薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451825CA47FC0767
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在胎２８週１日 ９４２ｇで出生した超低出生体重児。日齢０。 超低出生体重児であり、動脈管開存に対し、インダシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6B588095CF2426
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にアイノベント接続モジュールの位置を吸気回路加湿前に接続すべきところ、加湿後の吸気回路に接続し...
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