事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A3D5CDE94DC6EBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
in分の記入忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11D01CE345630F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに１９：５０頃退室。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E604960D8B6B0F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が入室する前より移動用モニターに患者の名前を入床させていた。患者が入室し、心電図モニタの電源を入れ心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC4FE220FE6F490
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の慢性硬膜下血腫除去術の器械出しに初めて入ることになった。その際の使用器械で、ストックとしてモスキートペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A92BE7D6A926A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下人工肛門造設術においてストーマを腹壁に仮固定している際のこと。バイクリル4-0とPDS4-0の糸針をメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0BE5CF07F4361E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の胸骨正中切開アプローチによる前縦隔腫瘍摘出手術が行われた。手術翌日、中央材料室スタッフから、胸骨持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73F6E9621C847620
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の夜から母体の血圧が上昇し、当日の朝には蛋白尿出現。妊娠37週0日で緊急カイザーが決定した。13時着でオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74453062C0193BF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師サイドでの心リハを行った際、規定されてる方法とは異なる方法で行った。（リハビリ終了3分後に心電図をとらな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAEDE8A187564765
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術を施行し、手術中吸引付きバイポーラを使用した。術後に器械だし看護師と看護補助者で器械のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3347FD4BB54DA05
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩が進行し子宮口全開時に、直接介助助産師より、吸引機の準備の指示があった。 吸引機は分娩用とAUS用の２台あ...
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