事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0328F544946120D8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤治療目的にて入院となり11/10退院予定であった。内服はＣ管理で行っていたが11/10の朝分の内服薬を配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CF1A89E1807028
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時にアトニン投与指示があることを日勤帯から報告を受ける。18時30分の定期便で点滴薬剤が届き、3年目の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11D01CE345630F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非拘束のためバッテリー駆動からPMへの変更を他看護師に依頼した。その後、ベッド柵を上げずに１９：５０頃退室。２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E604960D8B6B0F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が入室する前より移動用モニターに患者の名前を入床させていた。患者が入室し、心電図モニタの電源を入れ心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE18BAAD7975696
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛（肺がん）で入院中の患者。既往に糖尿病があり、入院時から朝食前に血糖測定を実施するよう主治医より指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E55192F70F9D09E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに他の患者Ｂの薬を渡そうとし、患者Ａ自身が気づき服薬しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBCD42CCD8FA85D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で実施するムコスタ点眼薬を行っていなかった。患者家族が、残数が多いことを発見し、点眼忘れが発覚した。時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457A6BC302D359B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性呼吸不全で入院中の74歳男性。他患者の5時の尿量測定指示があり、フロセミド0．5A施行しようとWチェックで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H476C05E5DF822645
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より疼痛増強時レスキューにてオキノーム2．5mgが開始となっていた。19時35分にレスキュー1包内服するも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53184CC5AA7C8922
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／22に処方されていたノボラピッド注〔イノレット〕が、実際処方袋の中にはイノレット30Rが入っていた。処方箋...
▲
page
top