事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DAF8C042B530D52
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方されたゾルピデムを金庫に保管することを忘れ、自身のファイルに挟んだまま業務終了し、更衣室のロッカーに入れ帰...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7424454EBF628588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科診察介助時、インジゴカルミン静注の指示あり。医師は「婦人科外来」で当日注射伝票を指示。採血があるため、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B0FDD54D348D27F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC069BF085F341A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経口にて服用困難の患者に対し、時間外にてハイドレアカプセルの処方あり。看護師の判断にて暴露対策をせずに簡易懸濁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1CC35DD12AB5B18
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目の患者に朝から開始である内服薬が8時31分に処方された。9時頃に内服薬が届き、当日朝の1回分のみダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1FAA36759C5472B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、ケモ施行の指示があった。しかし好中球が670とGrade3の低下であり、中止基準に該当することを薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF2C9143F60A99B5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUから病棟に転棟時、退室患者の中止薬の中に同じベッドに入床する患者の中止薬が混じりそのまま病棟にあがってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1C8B756DAE70FDA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/2の夜間帯に間質性肺炎で入室された患者。もともと急変時は挿管、昇圧剤は1.0mg/hまでと治療制限あると指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA251D9B4662205F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟の患者の硬膜外カテーテルから1%リドカイン4mLを投与した。(1)ついてくれた看護師に処置カートの中の1%...