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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00153F4F657A4C4F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E4FC2BF958BB7C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラシエ43 六君子湯 2包分2 2日分で処方されていたが、誤って8包薬袋に入れて病棟に送り、受け取った看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4046BA78E729E638
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナトリックス1.5T分1×6日分のところ1包のみ2.5Tで調剤分包機で調剤され、調剤者も鑑査者も見落として病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531EB3E38ED8C59D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アズレングルタミン酸配合顆粒4包分2、4日分、16包必要なところ8包しか調剤されていなかった。鑑査で気づかずそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D92082E481DE49
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方鑑査時、酸化マグネシウム錠のところ誤った薬剤(酸化マグネシウム細粒)が調剤されていたが、ミスに気がつかずそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E33D3CBBA82A781
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1つの処方に用法の違う2種類の薬があり、調剤鑑査時に薬袋に薬を入れ違えて払い出した。患者自身が薬情と見比べて間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84ED57851EC52FEF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケキャブが処方されていたが、誤ってファモチジンを調剤した。詰所で間違いに気付き交換したため患者には正しい薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99A52B5A42FA612F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドンペリドンを調剤しなければならないところ、テルペランを取り間違えてしまい、鑑査も通過した。病室にて患者本人が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB118D8D958881010
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホスレノールチュアブルの処方コメントに細かく砕くの文字を見落とし、破壊せずに調剤。病棟詰所で気づき破壊した後患...