事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00153F4F657A4C4F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0559A76D587922A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
68歳末期心不全患者。フリー業務担当で、全体の申し送りで血糖が15であることは知っていた。50％ブドウ糖が上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173A396582DC724A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院患者の家族から、持参薬と退院時処方を同時に受け取った。夕食後分の薬剤を抜き、他は検薬に出した。持参薬と退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC26A9E8F1AA9DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
作成した薬剤とラベルシールの不一致
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222B5D0C37526489
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりシクロスポリン５０ｍｇを朝夕で３錠づつ内服する予定だった。薬局からものが上がってきたため、朝の３錠だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E270BFE5E745D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時、ジクロムフェナク坐剤50mgのところ25mgを調剤して払い出した。担当看護師により間違いが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2833A7E114F85D5E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方は医師手書き処方を事務職員がＰＣに入力する。ＰＣは点数マスター表を利用しており薬剤名を選択する形になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F992DE4E19F5C2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師2人でその日患者に投与する補液(化学療法)のうち前日出しの分の内容をダブルチェックしたところ、調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30895E59B30B3DCE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃から脈有りVTが多発しており、血液ガスのKが2．8だったため麻酔科医師に報告しカリウム補正開始する。麻...
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