事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADDABED5845BC3F3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日に17日の緊急注射オーダーがあり、調剤し14日に病棟にあげてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3777203C79C07834
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
救急外来から他院CDの1次取り込み依頼をし、伝票とCDを渡した際、伝票に記載していた手書きのIDが別の患者ID...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392A258A17E83528
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴2本を連結管でつないだ際に、コアリングが発生した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67FFA55298ED569B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
20歳・女性、交代性上斜位にて右上直筋後転術予定で入院され、受け持ちをしていた。入院時、同意書を預かり、斜視パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468802FCB89C1437
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。持針器で針のみを執刀医に手渡す際に針を飛ばしてしまった。外回り看護師に報告。周辺を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E74E22D54471158
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
既往歴に心不全・心房細動あり、その後心原性脳梗塞になり入院中の患者であった。 心不全増悪あり、血圧低値にてイノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E7815D7B0E78F3C
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
脊椎OP終了時、ICUベッドへ腹臥位から仰臥位へ移乗した。XP撮影を撮影するため放射線技師をコールした。撮影直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E4FC2BF958BB7C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラシエ43 六君子湯 2包分2 2日分で処方されていたが、誤って8包薬袋に入れて病棟に送り、受け取った看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAC8105EB2C872E
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2017/8/29 SAHで入院。当日にクリッピング術、血腫除去術、脳槽ドレナージ術、減圧開頭術を行なった。J...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2136FECF797D54A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症患者に対して、研修医2年目が循環器医から口頭で、ヘパリン一万単位IVの指示をもらい、担当看護師に処方箋を...