事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC59FD3DE52A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが2枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F0CFA60A9B2625
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A18A4D6533B695
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頸癌患者で、発熱のため入院して抗生剤を投与している。 この日は、分娩進行者が常に3‐4人おり、準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B14D652B87F925
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪の患者に対し、4/16からキドミン輸液200mLが本体に混注されている持続点滴の側管点滴で5%大塚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B2336B7ED37FCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC1BF2C70055DE9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月24日、肺癌に対してシスプラチン+ナベルビンの化学療法3コース目を施行。シスプラチン投与中に残量確認のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CE25ED5EED183
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時間毎の血液ガス分析によりヒューマリンRの持続点滴投与の速度を医師の指示にて調整していた。 指示内容は血糖値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177B1FCDAA943C7C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の患者。パーキンソン病で以前からネオドパゾールの内服を実施している。入院翌日の3/10、他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0533917124ECBF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎で絶食、補液、抗生剤治療を行っている患者。連日10時と22時にワイスタール配合点滴1gバックを側管点滴よ...