事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80FC41750760113D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/17から再開したアマリールを1.5錠内服するべきであったが、3錠内服してしまった。入院前に糖尿病内科にかか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5337AAB18276DA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96466E87897ABFE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院している2歳の女児。2/15の朝食からカーボカウントが開始されており、母親に食札を渡し、計算を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F57AF662CD12310
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ティーエスワン配合OD錠T25 4錠分2:朝夕後2月1日開始。3週間服用2週間休薬 12日と処方すべきところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FA1C31CA0A390BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6943423D2596F9F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多発性骨髄腫に対し化学療法中、肺炎を発症し酸素投与を受けていた。モニターも付けていたが、SpO2が83%程度し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H649E72C6459F930A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩水250mLを10mL/時間、側管よりドブポン3.0mL/時間で持続投与している。9時の点滴確認時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC411DAD3417D79AA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
30歳代、SLEで入院中の患者。本日転棟してきている。 10時から翌日10時までの持続点滴(ソルデム3A注【1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A7CB1CE7EB4035C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時17分、右前腕末梢静脈ルートから5-FUを22mL/hで持続投与中であった。トイレ後に輸液ポンプのアラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AA73E179D90417
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示のもと、看護師管理でホクナリンテープ2mg1枚/日貼付している患者。 8/5からホクナリンテープを中...