事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A58F26AE4E7A22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染症で入院した患者の透析を開始し2時間が経過した頃、心拍数が130代に上昇があり、モニターアラームが鳴ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030042550020B3C4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
25日16時30分頃、看護師AはソリタT3を30mL/Hで開始すると医師が口頭指示を出し、指示受けした。注射カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CA1E69AD4F3180
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時20分頃看護師間で呼吸器の設定と指示のダブルチェックを行った。その時、CPAPのPSが指示では12、設定値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E5E8FE992EDA4F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり心電図モニター装着中の患者。日勤帯から長日帯への申し送り時ダブルチェックできていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C153614DA787F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066B04809F2DFC52
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EED0822BC34AD5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...