事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E84D6A144B55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002266969E62A921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D1CD7D58A2B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11よりアンブロキソール以外の定時処方が切れていたため主治医へ処方依頼。アンブロキソールは1/12より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044ACA20EBBFCAF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/5入院し12/6左TKA施行。術後1日目の内服を確認していたところエビスタを内服していることに気づき除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF5DC1B84A0A71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0114A210516CB9C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/7 睡眠医療センター検査予定で入院。患者サポートセンターで持参薬の確認を行い、漢方薬が2種類あるのに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014E9EE2EB3A068F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管出血で、点滴治療中の患者。13時頃、点滴更新のためビーフリード1000mLを準備。注射処方箋と、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015972DDCEEDA70A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食直後薬のカルタンの与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015F862D7DBB00EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...