事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EB844ECDABEC9A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0392CC147F601193
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。（シナール配合錠、ファモチジン２０ｍｇ、アムロジピン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0693F2366CFBBC76
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg／dLと低血糖であり、医師の指示通りに、５０％ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740A40208A8ED53
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時の時点で担当看護師は点滴流量が9mLで間違いないことを確認していた。14時に主治医が訪室し、点滴流量が4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77750DE116D99
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血腫除去術後でDMがある患者。必要時指示で毎食後の血糖測定の指示があり、指示コメントでスケール打ちの指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4D2D300A5F1710
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎・心不全にて入院中の患者。絶食のためビーフリード１０００mlが２４時間持続投与していた。２４時に更新の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C274B09B3997CB0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/29 呼吸器内科Drにて抗生剤内容変更(メロペン500mg×2からフィニバックス500mg×2、テイコプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC44CF438DE491E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師２名で投与量、患者名、投与ルート、投与日の確認を行った後、研修医にワンショットを依頼した。研修医も初めて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F671A75222A5B70
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌再発にてnab-PTX+GEM療法初回導入であった。１剤目のアブラキサンは滞りなく投与終了した。点滴挿入部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1152E93D07AD332B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紹介状に治療中、高脂血症。 投薬内容にはトラゼンタの記載があったが気付かなかった。 患者は聾唖者で娘さんが手話...
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