事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CFD1EACF0144A54
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＭＸ?ＤＨＰ回路の生理食塩水注入回路に鉗子が掛けられておらず、クレンメも完全に閉じられていなかったために、生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CF642CA28A11F18
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月13日入院時、通常通り、薬剤師よる初回面談・持参薬鑑別を行い、報告書を作成した。持参薬中にヒューマログ注が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BE2B76AB2A0F2D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブタミン、アドレナリンをシリンジポンプにて注入している患者をＭＲＩ室へ入室させた。その際に放射線科技師がスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326424A66273145C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12日10時30分、左前腕に24G静脈留置針を挿入した。 11時、点滴開始。逆血良好だったが、静脈留置針の角度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CF8F5CBDB89330D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（アバスチン・FOLFIRL2）で入院中の患者。ポートから点滴を開始していた。生食100ml1本にアバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC44CF438DE491E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師２名で投与量、患者名、投与ルート、投与日の確認を行った後、研修医にワンショットを依頼した。研修医も初めて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4D2D300A5F1710
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎・心不全にて入院中の患者。絶食のためビーフリード１０００mlが２４時間持続投与していた。２４時に更新の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155A904ADE3EB966
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペアの看護師が受け持ち患者の昼食前内服薬、インスリンの準備をし食膳にセッティング。当事者は緊急入院に対応してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA3768DA4F1DAF3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：００に側管を開始する必要があったが、１０：３０に点滴開始となった。１０：５０ＣＶより本体フルカリック輸液を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B07265A467DDD4B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
記録時血糖測定とインスリンを忘れていることに気付きリーダーに報告。
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